Nuestra vida ha cambiado EN FORMA RADICAL.

Hoy en día la salud es lo más importante.

La OMS en base a los estudios y experiencia que ha arrojado esta pandemia saca estas conclusiones muy importantes.

Los pacientes que han presentado infección grave por COVID-19 han tenido en su mayoría alguna patología que altera su sistema inmune.

1. La falta de nutrientes, es decir la desnutrición y las infecciones tienen una relación estrecha.
   1. La falta de nutrientes incrementa el riesgo y la gravedad de las infecciones en general.
   2. Recordemos que, en México, aunque el 80% de la población tiene sobrepeso u obesidad, no quiere decir que estamos bien nutridos. Por ejemplo, el 60% de los mexicanos tiene deficiencia de vitamina D.
2. La obesidad debilita el sistema inmune y hace al paciente más susceptible a infecciones.
   • Sobre todo, aquellos con:
     1. Resistencia a insulina
     2. Diabetes
     3. Síndrome metabólico
     4. Enfermedad renal crónica

• • En Reino Unido se calculo que el 60% de los enfermos que tuvieron infección grave por coronavirus tenían obesidad.

3. La hipertensión arterial es un factor que por si solo incrementa el riesgo de sufrir enfermedad grave por COVID-19.
4. Todo paciente con obesidad tendrá una repercusión en su función pulmonar, esto se llama restricción pulmonar.
5. El 80% de las defunciones presentan alguna de estas enfermedades.

Un estudio de USA en Seatle reporta que el 85% de los pacientes que requirieron apoyo ventilatorio tenían obesidad mórbida.

Mientras que el 62% de los pacientes que fallecieron sufrían obesidad.

Predictores de mortalidad por COVID-19 (estudio realizado en México)  

UN SCORE QUE RELACIONA OBESIDAD Y DIABETES CON LOS RESULTADOS DE COVID-19 EN MÉXICO

1. Diabetes mayor riesgo de hospitalización
2. Obesidad mayor riesgo de UCI, intubación.

Factores de mortalidad

1. Mayores de 65 años
2. Diabetes
3. Obesidad
4. Menores de 40 años
5. Enfermedad renal crónica
6. Hipertensión
7. Embarazo

IMPORTANTE

El hospital de Johns Hopkins en un estudio de 265 pacientes realizado en marzo del 2020 detecto que un mayor numero de pacientes jóvenes entraron a UCI, la mayoría con obesidad, este fenómeno se observo en USA por su alta prevalencia de obesidad, cercana a un 40% a diferencia de China (6.2%) e Italia (20%) con porcentajes mucho menores de obesidad.

Se concluye que en países con mayor incidencia de obesidad la enfermedad de COVID-19 afectara a pacientes jóvenes con mayor prevalencia que en países como China e Italia.

¿Qué cambios hubo en la cirugía con esta pandemia?

Esta pandemia puso en pausa una gran parte de las cirugías no URGENTES anticipando la necesidad de re direccionar los recursos médicos y de salud en los hospitales con la idea de hacer frente a esta pandemia.

Efectos nocivos en el distanciamiento social

Aunque la mejor herramienta que tuvimos y seguimos teniendo contra COVID-19 es el distanciamiento social, pues NO HAY CURA, ha habido algunos efectos indeseables debido al aislamiento e incertidumbre agregando estrés y dudas.

Además nos hizo más vulnerables a la sobrealimentación y a una vida más sedentaria, incrementando las posibilidades de tener un problema mas serio de peso.

Pandemias COVID-19 Y OBESIDAD

Mientras el mundo lucha contra la pandemia de COVID-19, la pandemia de obesidad sigue sentenciando personas a tener mayores riesgos de salud e incrementar su mortalidad.

La información al día dice que, la pérdida de peso permitirá reducir los riesgos de salud y en especial el riesgo de infección grave por COVID-19.

Cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica y metabólica ha demostrado ser la herramienta más efectiva para el tratamiento de la obesidad, así como para el adecuado control e incluso remisión de enfermedades como diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, apnea del sueño entre otras.

Por lo tanto, debemos entender que la cirugía bariátrica es un tratamiento que afectara en forma positiva la calidad y sobrevida de un paciente, de la misma manera que lo hace la cirugía oncológica.

Así podemos entender que los tratamientos quirúrgicos de enfermedades no relacionadas con COVID-19 siguen siendo necesarias.

Partiendo de este punto, podemos decir que la cirugía electiva no es igual a cirugía opcional. Aunque a los pies de una pandemia pudiera ser fácil confundir estos términos.

Hablamos de una cirugía opcional cuando decides hacerla, si no la haces no pasa nada.

En cambio, una cirugía electiva es un tratamiento que va a resolver un problema, pero que se puede planear para llevarla a cabo en las mejores condiciones. (ejemplo cirugía para cáncer de próstata / cirugía de vesícula aguda).

La decisión de realizar cirugías medicamente necesarias, sensibles en el tiempo (MeNTS de sus siglas en inglés. MEDICALLY NECESSESARY, TIME SENSITIVE SURGERYS) debe incluir varios factores a los ya existentes para indicar una cirugía, estos son:

• Limitación de recursos médicos y de salud
• Riesgo de contagio por COVID-19

¿Cómo saber que es nuestra mejor alternativa?

Se presento un estudio en JAMA network open donde se estudiaron 480,075 pacientes que se sometieron a cirugía bariátrica y se comparo la mortalidad con aquellos pacientes con obesidad y obesidad mórbida no operados.

Se encontró que el riesgo de mortalidad en pacientes operados de cirugía bariátrica en los siguientes 30 días fue de 0.1% mientras que en pacientes no operados con obesidad y obesidad mórbida fue de 1.37% hasta un 5% dependiendo del exceso de peso.

Para lograr realizar una cirugía que lo genere sean beneficios con muy pocos riesgos tomando en cuenta nuestra situación actual, se usa un sistema de clasificación que toma en cuenta:

• Las características de la enfermedad que se va a tratar por ejemplo obesidad.
• Las características propias del paciente
• La responsabilidad ética de utilización de recursos.
• Los riesgos de contagio al personal, como al paciente.
  • Estos 2 últimos factores que trajo el COVID

 Es importante recalcar que el reinicio de las cirugías dependerá de la ciudad, de la región, incluso del hospital donde labores. Tomando en cuenta algunos parámetros que comentaremos más adelante como, por ejemplo, numero de casos, casos COVID-19 en el hospital y saturación del hospital donde laboras.

¿Qué beneficios nos da el usar el MeNTS Score?

MeNTS Score. (Medically necessary, time sensitive surgery’s)

Este score no solo ayuda a tomar decisiones en base a:

1. Tu ciudad.
2. Tu hospital.
3. Recursos de salud existentes.
4. Características de la enfermedad a tratar.
5. Características del paciente con la enfermedad.
6. Cirugía a realizar.

También ayuda a disminuir el desgaste de un cirujano para evaluar si es el momento o no de someter a su paciente a una cirugía para resolver un problema.

Cada uno de los factores analizados se les da una calificación del 1-5, siendo 5 relacionado con el peor pronostico para el paciente, mayor riesgo de contagio de COVID-19 al paciente o equipo médico y el uso de recursos hospitalarios durante la pandemia. La suma de esta puntuación genera el MeNTS score.

MeNTS SCORE (A QUÍEN Y CÚANDO LO PUEDES OPERAR)

FACTORES DE LA CIRUGÍA

En este factor tomamos en cuenta:

1. Cirugía que no sea muy larga,
2. Que tenga pocos días de hospitalización.
3. Que haya poca pérdida de sangre.
4. Un equipo quirúrgico pequeño, se trabaja en poco espacio, para no incrementar riesgos de contagio.
5. Intubación del paciente, el área con mayor riesgo de contagio en un paciente será la asociada al tracto respiratorio.
6. Sitio anatómico donde se realizara la cirugía, entre mas baja el área menor riesgo, entre más alta o incluyendo tórax mayor riesgo.

FACTORES DE LA ENFERMEDAD A TRATAR (INDICA QUE EL DAÑO ES MÍNIMO PARA UN PACIENTE QUE SE SOMETE A TRATAMIENTO MÉDICO O SE RETRASA SU CIRUGÍA)

Aquí valoramos si existe un tratamiento no quirúrgico para resolver el problema del paciente, si no existe un tratamiento no quirúrgico eficiente la cirugía es la mejor opción, por otro lado, si existe un tratamiento médico igual de eficiente para resolver la enfermedad, pero expondrá al paciente a mayor riesgo de infección por ejemplo:

• Un paciente con cáncer de próstata tendrá muy buena respuesta con radiación o con cirugía, pero ofrecerle radiación implica varias visitas al hospital para recibir tratamiento por lo tanto lo expone a mayor riesgo, en cambio la cirugía implica una noche de estancia hospitalaria con resolución del problema.
• ¿Retrasar la cirugía pone en riesgo al paciente?

FACTORES PROPIAS DEL PACIENTE (SE INCLUYEN LOS FACTORES QUE CONOCEMOS SON UN FACTOR DE MAL PRONOSTICO CON LA INFECCIÓN DE COVID-19)

Debemos pensar en resolver problemas de salud por ejemplo obesidad en personas donde podamos tener un buen control de sus comorbilidades, con la idea de generar beneficios, no riesgos.

Por ejemplo, un paciente con mal control de diabetes por cada punto arriba de hemoglobina glicosilada el riesgo de complicación aumenta un 21%.

En mi opinión todos los pacientes que se les indica una cirugía bariátrica están enfermos ya explicamos el alcance que tienen estas comorbilidades en el desarrollo de la enfermedad grave por COVID-19, pero debemos tener cautela y tener pasos firmes, sin prisas.

Cirugía para perder peso en pandemia COVID-19

• Lo más importante es no operar a un paciente con enfermedad activa o en periodo de incubación por SARS-Cov2.
• Aislamiento social previo.
• Cuidados postoperatorios adecuados.

Tenemos 3 grupos de pacientes

1. Asintomático, sin sospecha con pruebas de screening negativas (PCR Y TAC DE TORAX)
   • SE PUEDE OPERAR.
2. Sospechoso (cuestionario positivo), síntomas inespecíficos con screening negativo
   • ESPERAR 14 DÍAS EN AISLAMIENTO REPETIR SCREENING SI ES NEGATIVO PASA A GRUPO 1, POSITIVO PASA A GRUPO 3.
3. Confirmado con infección
   • POSPONER CIRUGÍA HASTA RECOMENDACIÓN DE INTERCONSULTANTES.

Protocolo de screening para cirugía

1. Historia clínica completa (viajes previos, contacto con personas enfermas, sospechosas o con síntomas)
   • Distanciamiento social previo a la cirugía.
2. Cuestionario de síntomas
   • Criterios Mayores
     • Fiebre
     • Tos seca
     • Mialgias
     • Disnea
     • Contacto con caso diagnosticado con COVID-19 en los últimos 14 días.

• • Criterios menores
    • Cefalea
    • Anosmia
    • Disgeusia
    • Síntomas digestivos
    • Signos cutáneos

• Cualquier síntoma pasar paciente a grupo 2.

3. Estudios de laboratorio específicos PCR 24 a 48 hr previos a su ingreso.
4. TAC de tórax simple el día de ingreso, máximo 24 hr antes de la cirugía.

¿Quien se puede operar?

1. Que este en grupo 1.
2. Edad menor a 55 años.
3. IMC menor a 50 kg/m2.
4. Suspender hábito de tabaco por lo menos 1 mes.
5. Comorbilidades en control (diabetes e hipertensión arterial).
6. Enfermedad pulmonar controlada o leve.
7. No realizar cirugías de revisión.

La evolución del paciente será llevada a cabo de tal manera que no incrementes el riesgo de infección por COVID-19, usando medios digitales.

La telemedicina Genera beneficios ahorrando:

1. Tiempo de traslado.
2. Tiempo de espera.
3. Disminuye el gasto de gasolina.
4. Disminuye el gasto mensual.
5. Disminuye el riesgo de contagio de COVID-19.